Identifications -Autorisations des Affiliés F.C.T. T., veuillez remplir le formulaire suivant :


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IDENTITE CIVILE


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Date de naissance : (*)
Champs obligatoire, merci de le remplir. Format date de naissance 01/01/2000
N• Sécurité Sociale :
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Adresse (*)
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Ville : (*)
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Téléphone Fixe :
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N° Professionnel :
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Mobile 2:
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Prénom : (*)
Champs obligatoire, merci de le remplir.
Lieu de naissance : (*)
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Catégorie (*)
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Code Postal : (*)
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Pays : (*)
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Liste rouge
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Mobile 1: (*)
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Email :
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AUTORISATIONS ( Saison 2015/2016 )

AUTORISATION CONCERNANT LE DROIT A L'IMAGE (*)
Des photos sont prises et des films sont réalisés lors des compétitions en matchs, tournois ou lors de nos manifestations. J'autorise que le club diffuse les images par voie de presse, sur le site du club ou autres si vous ou votre enfant êtes parmi les acteurs photographiés ou filmés.
Entrée non valide

AUTORISATION CNIL (*)
Les informations recueillies feront l'objet d'un traitement informatique destiné au suivi des membres affiliés à la fédération et à la gestion des licences. A ce titre, le site a fait l'objet d'une déclaration règlementaire à la Commission nationale Informatique et Libertés (CNIL). Si vous choisissez NON, les informations ne pourront pas être utilisées à des fins commerciales, associatives ou humaines.
Entrée non valide

AUTORISATION DE SOINS EN CAS D'ACCIDENT (Obligatoire pour toutes demandes d'affiliations des mineurs de moins de 18ans.)
en tant que :
Entrée non valide
en cas d'accident sportif de (Nom et prénom du licencié) :
Entrée non valide
Entrée non valide
*Tout examen ou intervention chirurgicale qui serait nécessaire.
* Le responsable de l'association, du Comité ou de la FFR:
-A prendre toutes mesures utiles et notamment à demander son admission en établissement de soins.
-A reprendre le joueur licencié mineur à la sortie de l'établissement de soins, uniquement en cas d'indisponibilité absolue des parents ou du représentant légal du mineur

Coordonnées de la personne à joindre en cas d'accident:
Nom : (*)
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Prénom : (*)
Entrée non valide
Agissant en tant que :
Entrée non valide
Téléphone fixe : (*)
Entrée non valide
Téléphone mobile (*)
Entrée non valide

Autre personne à joindre en cas d'absence:
Nom :
Entrée non valide
Prénom :
Entrée non valide
Agissant en tant que:
Entrée non valide
Téléphone fixe :
Entrée non valide
Mobile :
Entrée non valide

Coordonnées du médecin traitant :
Nom :
Entrée non valide
Prénom :
Entrée non valide
Téléphone
Entrée non valide
Adresse
Entrée non valide
Ville :
Entrée non valide

En cours de saison, signaler tous changements des coordonnées ci-dessus au Secrétariat Administratif du FCTT.
Ces informations sont garantes de votre affiliation à la FFR, elles doivent être rigoureusement identiques aux justificatifs d'identités, tous les dossiers non conforme seront refusés, entrainant un renouvèlement de la procédure d'affiliation.

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